Donc, c’est fait, le but atteint. Le fruit de cette toute première année de la présidence Obama. Et comme le président a remarqué, la réforme est majeure : l’élargissement significatif de l‘assurance médicale (presque, mais pas exactement la couverture universelle). Trente deux millions de gens, la plupart d’entre eux des défavorisés, auront une assurance-maladie. Plusieurs limites seront appliquées à ce que peuvent faire les assureurs pour maximiser leur profit aux dépens des malades : Anthem et tout le reste des assureurs privés qui dominent la santé aux États-Unis ne peuvent plus, par exemple, exclure des personnes pour des questions d’antécédents médicaux. Il est probable que d’autres changements amèneront les médecins et les patients à mettre l’accent sur les soins préventifs. Et, si les chiffres sont fiables, les États-Unis vont connaître une baisse du taux de croissance du pourcentage du PIB versé sur la santé. Bravo. Franchement.

Mais alors même que l’on fête cette réussite, il est important de garder à l’esprit les limites de ce qu’Obama a accompli et ce que cette histoire tordue démontre à propos la politique américaine actuelle.

Premièrement, les limites : malgré plusieurs changements apportés au marché de l’assurance-maladie, la réforme Obama constitue un énorme cadeau pour les assureurs. L’expansion de la couverture va fortement augmenter la demande pour les assurances-maladie et – point important – seuls les assureurs privés vont vendre des contrats, sans beaucoup de contrôle par le gouvernement sur ce qu’ils pourront charger. Et ce sont les contribuables de la classe moyenne qui vont subventionner cette expansion de la couverture. Si les coûts en santé ne baissent pas significativement et rapidement, les contribuables vont devoir payer plus d’impôts et subiront possiblement une dégradation des programmes publics, dont Medicare est le plus important, afin de combler le fossé. Et ils prendront Obama et les Démocrates pour responsables. Au fond, il est probable que, à l’image de tout l’état providence américain, la réforme Obama entraîne une redistribution de la classe moyenne vers les défavorisés alors même que les intérêts économiques privés, profitant d’une manne de 32 millions de nouveaux clients, demeureront protégés.

Deuxièmement, sur la politique, plusieurs remarques viennent à l’esprit. La bipolarisation extrême est vive. Mais ce n’est pas exactement ce que prétendent la plupart des journalistes. Bien sûr, les Républicains ont basculé vers la droite dure avec leur rhétorique contre le gouvernement fédéral et leurs efforts pour exciter la peur, la colère, et même la haine pour Obama. Mais le parti Démocrate, en dépit de son aile gauche, demeure un parti centriste. Cela est bien reflété par cette loi modérée. Si le parti Démocrate était aussi à gauche que le parti Républicain est à droite, la réforme comporterait une option publique, une couverture universelle et des mesures de contrôle des prix des assurances. Gardez à l’esprit que les Démocrates ont laissé tomber les volets les plus progressistes de la réforme non seulement du fait de l’opposition des Républicains, mais également celle d’autres Démocrates.

De plus, la victoire ultime démontre le rôle important du leadership présidentiel dans le système politique américain et l’ambigüité d’Obama à ce sujet. D’un côté, il est probable que son intervention de la semaine dernière et la pression appliquée aux Démocrates qui vacillaient encore, a fait en sorte de maintenir ensemble le parti. Le leadership du président – qui qu’il soit - compte. D’un autre côte, l’impact de l’intervention d’Obama à la fin du processus nous a rappellé son absence depuis le début de cette histoire : en mettant à l’avant-scène les chefs du Congrès plutôt que le président, la stratégie de Rahm Emmanuel – son chef du cabinet - sur ce dossier a mis en lumière le dysfonction du Congrès et a, par la suite, renforcé le mépris que cette institution suscite chez tant d’Américains. Cette stratégie a failli causer l’échec de la démarche.

Enfin, une voie alternative était-elle possible ? Les Démocrates vont nous assurer que cette version de la réforme de la santé était la meilleure possible, étant donné les obstacles érigés par le parti Républicain, les divisions au sein du parti Démocrate, les règles du Sénat, et l’ambivalence de l’opinion à l’égard de l’augmentation de la portée de l’état dans ce domaine.

Mais, depuis le début, certains politologues (dont moi), ont prétendu que les réformes les plus ambitieuses étaient possibles, si et seulement si le parti Démocrate et le président étaient disposés à préparer le terrain. C’est ce qu’ont fait les présidents Reagan et Johnson. Il importe de construire une narration politique et morale qui explique ce à quoi on aspire et le raisonnement qui le sous-tend. Cette démarche demande plus que des appels flous au changement et à l’espoir. Il faut un argumentaire en faveur d’une vision politique différente du rôle de l’état ; répondre aux « Tea Parties » franchement et directement. Obama a entamé ce travail pendant la campagne de 2008 mais, il a presque été silencieux à ce sujet depuis lors. L’heure est venue de revisiter ce terrain là.